Dane Uczestnika

Imię i nazwisko

Tytuł naukowy (jeśli dotyczy)

Specjalność / Stanowisko / Departament

PWZ/PWZDL (jeśli dotyczy)

Telefon

Faks

Tel. kom.

E-mail

Firma farmaceutyczna POZ Prywatny gabinet Przychodnia specjalistyczna Szpital Inne Miejsce pracy

Nazwa instytucji

Dane Płatnika

Pełna nazwa instytucji / Imię i nazwisko płatnika

NIP

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Telefony

Faks

Zobowiązujemy się uregulować koszt udziału w wysokości (zaznacz właściwy koszt): 400 zł brutto (w tym 22% VAT) – dla uczestników, którzy prześlą swoje zgłoszenie i opłacą koszt udziału w sympozjum po 28 lutego 2010 r. 450 zł brutto (w tym 22% VAT) – dla uczestników, którzy opłacających koszt udziału sympozjum na miejscu (gotówka lub karta płatnicza)

Rachunek bankowy Fundacji Promocji Zdrowia Seksualnego im. dr Stanisława Kurkiewicza Kredyt Bank: 71 1500 1520 1215 2008 3730 0000. W tytule przelewu prosimy umieścić: "SEKSUOLOGIA 2010" oraz imię i nazwisko uczestnika. Koszt uczestnictwa obejmuje: materiały drukowane, catering, Dyplom uczestnictwa. Cena nie obejmuje kosztu parkingu. Potwierdzenie zgłoszenia: O przyjęciu zgłoszenia decyduje kolejność. Ilość miejsc ograniczona. Przyjęte zgłoszenie zostanie potwierdzone e-mailem i/lub faksem zawierającym szczegółowe informacje organizacyjne oraz zasady płatności i numer rachunku bankowego Organizatora. Potwierdzenie prześlemy na około 10 dni przed terminem spotkania.

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o., Warszawa, ul. Pory 78, moich danych (w tym adresu poczty elektronicznej), pod warunkiem przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926), w zakresie prowadzonej przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. działalności gospodarczej (w szczególności działalności szkoleniowej i marketingowej). Zgadzam się na przekazanie moich danych Fundacji Promocji Zdrowia Seksualnego im. Stanisława Kurkiewicza oraz firmom biorącym udział w przygotowaniu szkolenia. Mam świadomość prawa do wglądu, poprawiania lub usunięcia swoich danych w bazie danych osobowych Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. oraz dobrowolności ich podania. W związku z obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert udziału w szkoleniach i innych materiałów marketingowych drogą elektroniczną.

Skąd dowiedzieli się Państwo o spotkaniu:

telefon z CEMED faks z CEMED e-mail z CEMED portal/serwis partnera spotkania własne poszukiwania inne