Dane Uczestnika

Imię i nazwisko

Tytuł naukowy (jeśli dotyczy)

Specjalność / Stanowisko / Departament

PWZ/PWZDL (jeśli dotyczy)

Telefon

Faks

Tel. kom.

E-mail

Firma farmaceutyczna POZ Prywatny gabinet Przychodnia specjalistyczna Szpital Inne Miejsce pracy

Nazwa instytucji

Dane Płatnika

Pełna nazwa instytucji / Imię i nazwisko płatnika

NIP

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Telefony

Faks

Zobowiązujemy się uregulować koszt udziału w wysokości (zaznacz właściwy koszt): 550 zł brutto (w tym 22% VAT) 450 zł brutto (w tym 22% VAT) - dla członków Towarzystw* 450 zł brutto (w tym 22% VAT) - dla uczestników poniżej 30 r.ż.

* Polskie Towarzystwo Bólów Głowy, Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Polskie Towarzystwo Neurologiczne, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne. Koszt uczestnictwa obejmuje: udział w obradach, catering, Dyplom Uczestnictwa. Cena nie obejmuje kosztu noclegu. Potwierdzenie zgłoszenia: O przyjęciu zgłoszenia decyduje kolejność. Ilość miejsc ograniczona. Przyjęte zgłoszenie zostanie potwierdzone e-mailem i/lub faksem zawierającym szczegółowe informacje organizacyjne oraz zasady płatności i numer rachunku bankowego Organizatora. Potwierdzenie prześlemy na około 7 dni przed terminem spotkania.

Warunki rezygnacji: Rezygnacja z udziału po 19 listopada 2010 r. lub nieobecność na spotkaniu powoduje powstanie zobowiązania pokrycia pełnego kosztu udziału na podstawie faktury wystawionej przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED. Rezygnację z udziału należy przesłać w formie pisemnej na adres cemed@cemed.pl lub faksowej na numer 022 890 01 02. Anulowanie zgłoszenia potwierdzone zostaje pisemnie przez Organizatora. Rezygnacja zgłoszona do dnia 19 listopada 2010 r. (włącznie) nie powoduje obciążeń finansowych. Niedokonanie wpłaty nie jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału. W przypadku niemożności wzięcia udziału w spotkaniu można wyznaczyć zastępstwo zgłoszonej osoby. Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania spotkania, do zmian w programie oraz do zmiany miejsca organizacji spotkania. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o., Warszawa, ul. Pory 78, moich danych (w tym adresu poczty elektronicznej), pod warunkiem przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926), w zakresie prowadzonej przez Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. działalności gospodarczej (w szczególności działalności szkoleniowej i marketingowej). Zgadzam się na przekazanie moich danych firmom biorącym udział w przygotowaniu szkolenia. Mam świadomość prawa do wglądu, poprawiania lub usunięcia swoich danych w bazie danych osobowych Centrum Edukacji Medycznej CEMED Sp. z o. o. oraz dobrowolności ich podania. W związku z obowiązkiem wynikającym z ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert udziału w szkoleniach i innych materiałów marketingowych drogą elektroniczną.

Skąd dowiedzieli się Państwo o spotkaniu:

telefon z CEMED faks z CEMED e-mail z CEMED portal/serwis partnera spotkania własne poszukiwania inne